济宁邹城市医疗保障局：强化“诚信医保”建设 构建基金监管新格局

邹城市医疗保障局坚持以“诚信医保”体系建设为重点，不断创新监管方式，提升监管效能，营造“诚信医保”环境，更好地维护好老百姓的“救命钱”，“诚信医保”信用体系建设成效显著。

一是夯实医保信用体系工作基础。制订《“信易+医保”信易工作方案》，明确工作目标、措施和要求等。成立领导小组，加强对全市医疗保障基金监督信用体系建设的组织领导。建立健全医保信用领域的各项规章制度，确保医保基金信用体系建设工作有章可循、有规可依。

二是推动基金监管信用体系建设。加强协议管理，规范医药机构和医保医师行为，分别与414家定点医药机构签订服务协议，约定双方权利、义务和责任；不定期进行监督检查，发现违约行为严格按照协议规定处理到位。对全市定点医药机构实施A、B、C、D四级分类，根据等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。对诚实守信定点医药机构实施“绿色通道”、“容缺受理”、减少日常监管频次等激励措施，对诚实守信的从业人员实行适当倾斜政策，对诚实守信的参保人员通过有效形式实施适度奖励措施。广泛开展定点医药机构医疗保障信用承诺活动，加强对失信主体的约束和惩戒。今年以来，共计约谈了24家定点医药机构负责人，通过网站分3期曝光案例14件，定点医药机构全部签订《诚实守信承诺书》，构建不敢失信、不能失信、不愿失信的社会环境。

三是建立多维度联合监管机制。建立打击欺诈骗保专项行动联席会议制度，分管副市长为总召集人，卫生健康、公安、发改、财政等8部门负责人为成员，每年4月份定期召开打击欺诈骗保联席会议，通报打击欺诈骗保工作开展情况和典型案例。聚焦医疗机构、零售药店和参保人员三个重点领域，通过采取上级交办、群众举报、“双随机、一公开”、日常稽查、重点督查、不定期夜查等6种稽查模式，锁定目标、对应施策、分类打击。建立“一案多查”、“一案多处”制度，形成部门合力。完成570余家村级卫生室医保信息系统安装升级，落实群众实名制就医，制作发放“监督电话”不干胶贴纸1000余张，做到辖区内基层医疗卫生机构“监督电话”张贴全覆盖。处理违法违规违约医药机构70余家次，办结投诉举报案件6例，向卫生健康等部门通报或移送问题线索25家次，追回医保基金124余万元，行政处罚1.3万元，暂停定点医药机构1家，保持了严查严惩高压态势。

四是实施多元化基金监管方式。聘任60名医、药、护学专家，组建全市首批基金稽核“专家库”，每次抽取3名以上专家深度参与基金监管，提升监管专业性、权威性。聘任21名“两代表一委员”、新闻工作者、参保群众等为“社会监督员”，开展社会监督，提升监管公正性、公开性。今年稽核专家和社会监督员累计参与基金执法稽核40余人次。强化与第三方（保险公司）合作，组织委托开展意外伤害住院核查，严把外伤准入关、核查关、结算关，提升监管的精准性、效益性。累计受理审核意外伤害6400余人次，拒付230余人次，拒付金额260余万元，有效节余人力、物力、财力，严肃保障外伤医疗费合理支付。

五是积极营造医保诚实守信氛围。以开展集中宣传月活动为契机，创新宣传方式，采取线上+线下，全方位、多角度、多层次开展宣传活动。宣传月期间共发放宣传资料3万余份。线上通过公众号、抖音号、微信群等宣传诚信医保和基金监管政策，抖音视频播放量和公众号浏览量分别超过3万余人次、1.2万余人次。线下组织定点医药机构专题学习80余场次，在镇街、集市、社区、公园、医药机构醒目位置悬挂横幅、张贴宣传海报、设置宣传台，发放宣传资料，累计发放各类宣传册、折页6000余份，张贴宣传海报500余张、摆放展板70余个，悬挂横幅150余条，努力推动宣传受众范围最大化，营造良好诚信医保氛围，为全面推动邹城社会信用体系高质量发展贡献医保力量。

来源：济宁市发改委